各定點醫療機構：

為深化基本醫療保險支付方式改革，進一步落實醫保基金總額預算管理，推進醫共體按人頭包干、住院DRGs點數法付費，防范化解醫保基金運行風險，根據寧波市醫療保障局等五部門《關于印發〈寧波市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施方案〉的通知》（甬醫保發〔2019〕29號）文件精神，現就實施非醫共體醫療機構基本醫療保險門診醫療費總額預算管理通知如下：

一、門診總額預算管理

（一）合理編制預算總額。在上年度非醫共體醫療機構門診醫保費用決算總額的基礎上，結合當年度門診醫保基金支出預算總額的增幅，編制年度非醫共體醫療機構門診醫保費用預算總額。首次非醫共體醫療機構門診醫保費用預算總額綜合上二年度非醫共體醫療機構門診醫保費用付費決算總額為依據，結合年度門診醫保基金支出預算增幅確定。

門診醫療費總額預算管理范圍包括除實施住院DRGs付費之外的其他所有醫療費用。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險門診醫療費用預算總額分別核定管理。

（二）科學分配預算總額。將非醫共體醫療機構分為醫院和門診部（診所）兩類，根據確定的非醫共體門診醫保費用預算總額，合理分配非醫共體醫院和門診部（診所）門診醫保費用預算總額。寧波市域范圍內其他統籌區參保人員在我市醫療機構就醫發生的費用納入醫保費用預算總額，寧波市外參保人員在我市異地就醫費用暫不納入。

（三）優化決算管理。年度內確因政策變動、疾病爆發等客觀因素導致門診醫保費用支出發生重大變動的，或因醫共體調整，統籌區內外、醫共體內外門診醫療費用占比發生較大變化，經慈溪市基本醫療保險付費聯席會議（以下簡稱“聯席會議”）商議，可調整年度非醫共體醫療機構門診醫療費用預算總額。

二、門診總額預算指標確定

（一）非醫共體醫院

1.首次各非醫共體醫院的年度門診醫療費用預算總額在綜合前二年度該醫療機構門診醫療費用醫保付費決算額(含醫療機構結余留用部分，不含醫療機構超支分擔部分，下同）的基礎上，結合非醫共體醫院門診預算總額年度增幅確定。以后年度門診預算總額以該院上一年度門診醫保付費決算總額為基礎，在年度非醫共體醫院門診預算總額內分配。

2.新增非醫共體醫院納入定點五年內，原則上參照同類同級別醫療機構和該醫療機構實際運行情況確定，年末結合服務量等因素調整。無同類同級別的醫療機構，根據其等級、類別、區域、醫療服務等情況，提出門診總額預算指標，報聯席會議確定。

（二）門診部（診所）

1.各門診部（診所）首次門診預算總額在綜合該門診部（診所）上二年度門診定額決算(含結余留用部分，不含超支分擔部分，下同）的基礎上，結合門診部（診所）門診預算總額年度增幅確定。以后年度門診預算總額以該門診部（診所）上一年度門診醫保付費決算總額為基礎，在年度合門診部（診所）門診預算總額內分配。

2.新增門診部（診所）納入定點二年內，按門診部（診所）基準預算總額標準和該醫療機構實際運行情況確定，年末結合服務量等因素調整。無同類同級別的醫療機構，根據其等級、類別、區域、醫療服務等情況，提出首次門診預算總額指標，報聯席會議確定。門診部（診所）基準預算總額標準見附件。

（三）實施總額預算控制

非醫共體醫院和門診部（診所）年度門診預算指標，分別在非醫共體醫院和門診部（診所）年度門診醫保費用預算總額下確定。新增非醫共體醫療機構次年開始列入總額預算控制范圍。

三、強化激勵約束機制

建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。留用和分擔比例與考核評價相結合。

非醫共體定點醫療機構年度門診費用統算出現結余的，在按實際發生費用付費的基礎上，預算總額的80%（含）-90%部分及90%（含）-100%部分，按我市醫療機構基金總體支付比例（其中口腔專科醫療機構按本醫療機構基金支付比例，下同）折算后，定點醫療機構基準分享比例分別為50%、60%，預算總額的80%以下部分，定點醫療機構不再分享；出現超支的，在按預算總額付費的基礎上，預算總額的100%-110%（含）及110%-120%（含）部分，按我市醫療機構基金總體支付比例折算后，定點醫療機構基準分擔比例分別為50%、60%，超出預算120%以上部分，由定點醫療機構全額承擔。

四、門診醫療費結算

（一）門診醫療費總額預算范圍

參保人員在非醫共體定點醫療機構發生的門診醫療費，按醫療保險待遇結算，應由個人負擔的費用（包含個人自費、個人自付、個人自負、個人承擔），由個人支付給醫療機構。

（二）門診醫療費總額預算結算管理

醫保經辦機構按年初確定的門診醫療費預算總額與醫療機構進行結算：當月發生醫療費未超年度門診醫療費預算總額的月平均，該月應撥付費用=實際費用-參保人員個人現金已支付費用;當月發生醫療費超年度門診醫療費預算總額的月平均，該月應撥付費用=預算月平均-參保人員個人現金已支付費用，如果之前月份預算額度有結余，可在累計結余額度內補差。

（三）因中藥飲片帖均費用超過控制指標，已在年度結算中扣除的，超標扣除部分不納入門診醫療費預算總額付費統算范圍。

五、其他

（一）醫療機構實際門診醫療費用連續二年低于當年門診醫療費預算總額80%，或高于當年門診醫療費預算總額120%的，可根據醫療機構業務量、發展情況調整下一年度門診醫療費預算總額，報請聯席會議確定。

（二）因醫療機構規模擴大、等級提高、新技術新項目、服務人群等變化嚴重影響醫療服務，并造成實際醫療費用與預算總額有較大差異的，定點醫療機構于次年3月上旬前提出申請，同時附上相關數據材料，經聯席會議同意后，可適當調整當年度門診醫療費預算總額。

（三）因醫療機構減少設置科室、場地規模等變化，造成預算總額與實際發生服務人數、服務量明顯不符合的，可根據醫療機構業務量、發展情況調整下一年度門診醫療費用預算總額，報請聯席會議確定。

（四）門診醫療費用總額預算付費方式實施后，醫療機構應按照衛生診療規范，因病施治，合理檢查，合理用藥，為參保人員提供優質服務，不得以門診醫療費預算總額原因，拒絕為參保人員提供醫療服務。因門診醫療費預算總額原因推諉病人，造成病人投訴的，經核實每發生一例，下年度預算總額核減2－5%。

（五）醫療機構因暫停、歇業等原因服務未滿全年的，應根據醫療機構實際服務時間，同比核減年度門診醫療費用預算總額。

本通知自2021年1月１日施行。原規定與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：門診部（診所）基準預算總額標準

慈溪市醫療保障局

慈溪市財政局

慈溪市衛生健康局

2020年12月22日

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