慈溪市醫療保障局2022年度工作總結和2023年工作思路

今年以來，慈溪市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的十九屆六中、七中全會精神和省、寧波市、慈溪市黨代會精神，牢牢把握以人民為中心的發展思想，以打造“醫保護航幸福區”為目標，堅持重保障、推改革、強監管、優服務，在推進“兩個先行”、高質量建設共富共美現代化新慈溪中展現醫保作為。

一、2022年工作總結

（一）夯實基礎、強化保障，多層次醫療保障體系更加完善

一是醫保制度更加健全。全面做實基本醫保寧波市級統籌，做實做細待遇保障、醫藥服務、基金監管、信息管理、醫保經辦等各項配套任務。積極應對退休人員醫保待遇最低累計繳費年限調整后的業務井噴和政策解釋，市級統籌各項政策平穩銜接。完善生育保險制度，保障靈活就業人員職工生育保險待遇，減輕群眾生育負擔。截至12月底，全市基本醫療保險參保人數129.1萬人，其中職工醫保人數71.4萬人，城鄉居民醫保參保人數57.7萬人，戶籍人口參保率達99.5%以上。二是醫療救助精準實施。嚴格落實困難人員資助參保，為2.13萬困難群眾提供資助參保服務，基金支出1538萬元，困難群眾資助參保率達到100%。實施困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制，為22人化解醫療費用78.42萬元，其中醫保兜底化解22.09萬元。做好商業補充醫療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，補助人數2.2萬人。三是疫情防控有力保障。按照國家、省、寧波市和慈溪市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實“兩個確保”政策，認真做好新冠疫苗與核酸檢測服務價格調整工作，嚴格落實新冠疫苗及接種費用保障等工作。截至12月底，累計支付新冠肺炎相關費用5379.24萬元，其中核酸檢測費用1688.5萬元、新冠疫苗費用2385.46萬元、新冠疫苗接種費1305.28萬元。

（二）改革賦能、創新發展，多方位醫療保障事業合力推進

一是長期護理保險試點攻堅。有序推進我市長期護理保險工作，完成參保人群全覆蓋。充分做好長期護理保險試點前期準備工作，確定67家長護險定點服務機構，組建評估委員會和評估專家團隊，落實宗漢街道先行先試。二是“天一甬寧保”全面推廣。積極宣傳推廣惠民型商業補充醫療保險“天一甬寧保”，組建工作專班，制定推廣方案，明確工作職責，壓實主體責任。我市2023年度“天一甬寧保”投保人數達54.37萬人，投保率達42.38%，位居寧波大市第三位。三是醫保種植牙項目有效落實。嚴格執行種植牙醫保限價支付政策，推動種植牙價格從原先8500元/顆降至3000元/顆（進口3500元/顆），降幅達60%，并支持醫保歷年賬戶資金支付。截至12月底，全市36家醫療機構開展醫保種植牙超3000顆，為群眾減輕就醫負擔1500余萬元。

（三）科學監管，執法提效，多維度基金監管網絡織密織牢

一是醫保支付改革持續深化。總結兩年來我市推行的縣域醫共體按人頭包干付費改革經驗，完善總額預算控制下多元復合醫保支付方式改革，落實完善DRG病組分組規則、床日付費標準，擴大同病同價病組范圍，引導常見病、多發病留在基層，促進分級診療，充分發揮醫保基金支付的調節和杠桿作用。醫保支付方式改革相關工作經驗在“中國醫療保險”、“中國健康報”、“中國衛生雜志”等平臺發布。趙幼兒同志被評為浙江省2021年度縣域醫共體工作成績突出個人。二是藥械集中帶量采購高質落地。全面落實國家、省、寧波市級藥品耗材帶量采購任務，嚴格執行集采產品30%預付金撥付的規定，督促指導醫療機構按時完成約定采購量并及時回款。截至12月底，已落地13批次，每批次采購周期內均完成協議采購量，平均完成率達130%以上，累計節約采購資金超3.85億元。我市集中帶量采購產品按時回款率達100%。三是醫保基金高效監管。常態化開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查和第三方審計式檢查，聚焦重點領域、重點區域開展專項整治。利用智能分析系統建設，靶向稽核，精準監管。今年以來，累計檢查定點醫藥機構超300家次，追回退回違規醫保基金658.2萬元，其中對96家醫療機構開展第三方審計式檢查，追回違規醫保基金445.08萬元，完成行政處罰案件9例，移送公安機關2例。

（四）數字賦能、服務提質，多渠道醫保服務體驗顯著提升

一是醫保經辦信息化水平不斷提升。根據全省醫療保障信息系統改造進程，按照寧波統一部署，我市所有定點醫藥機構于3月1日正式上線省“智慧醫保”信息平臺，全面融入全國醫保信息“一張網”。22項醫保政務服務事項網上、掌上可辦，線上辦件量占比、辦結率均達100%。全面推廣醫保電子憑證應用，督促定點醫藥機構多途徑推廣醫保電子憑證，實現就醫掛號、就診、支付、取藥、取報告等就醫服務全流程應用。截至12月底，我市醫保電子憑證年結算率達40.87%。二是參保結算便捷度不斷提高。將退休職工一次性補繳收件業務延伸至鎮（街道）便民服務中心、農村商業銀行網點等基層點，退休職工可就近申請辦理退休職工醫保補繳業務，暢通醫保服務渠道，有效縮短服務網點半徑。擴大異地聯網結算醫療機構覆蓋面，督促醫療機構做好異地就醫直接結算工作。截至12月底，我市已開通異地就醫直接結算的定點醫療機構106家，占定點醫療機構總數的69.3%。三是醫保經辦覆蓋面不斷擴大。按照《浙江省醫療保障局辦公室關于做好基層醫保經辦服務事項的通知》，對照“三張清單”，做實醫保服務向基層延伸。截至目前，村（社區）開展醫保經辦服務覆蓋率100%，村（社區）級提供醫保幫辦、代辦服務1694人次。

二、2023年工作思路

2023年，慈溪市醫療保障局將持續堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的二十大精神，牢牢把握以人民為中心的發展思想，持續深化作風紀律建設，堅持提升醫保服務能力，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（一）補齊短板、完善基礎，進一步提升醫保政策保障水平

以打造“健康醫保”為目標，在實現全民參保的基礎上，促進醫保籌資公平、待遇公平，鞏固和進一步提升參保率和保障待遇水平，讓制度福利惠及每一名普通百姓。一是夯實基本醫療保險制度。按照“應保盡保、城鄉一體、同城同待遇”的原則，全面做實基本醫保寧波市級統籌，落實非戶籍人口參保政策，擴大生育保險覆蓋面，鞏固完善多層次醫療保障體系。確保2023年度基本醫療保險戶籍人口參保率穩定在99.5%以上。二是落實醫保政策待遇保障。優化大病保險制度，適時將慢病門診費用個人負擔部分納入大病保險合規費用范圍，提高門診醫療費用保障水平。推動長護保險制度落地，做好長期護理保險全面實施各項工作，確保重度失能人員享受長護保險待遇。健全商業補充保險制度，加強宣傳引導，提升我市商業補充醫療保險參保率，配合落實保險年度調整和一站式直接結算等工作。三是完善醫療救助體系。建檔立卡困難群體參保資助率和醫療救助政策落實率達到100%。加強困難人員綜合救助，充分發揮困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制作用，完成特定人群追溯救助，防范化解因病致貧返貧。做好商業補充醫療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，增強醫療救助托底保障功能。

（二）狠抓落實、穩促提升，進一步發揮醫保領域改革作用

以打造“價值醫保”為目標，加快推進醫保領域系列改革，發揮醫保基金“戰略購買”功能轉變，加強醫療、醫保、醫藥三醫聯動、系統集成，讓醫保基金使用更富價值、更有效率。一是深化醫保支付方式改革。總結我市醫共體人頭包干支付方式三年改革成效，結合門診共濟改革、門診APG支付方式改革等新政策新要求，不斷完善慈溪特色醫保支付改革方案，讓醫保支付改革在撬動健康醫療中發揮更大作用。二是加快藥械集中采購改革。落實國家、省藥品耗材帶量采購政策，完成寧波市級組織的藥品耗材集中帶量采購。實施短缺藥品監測和管理，加強藥品和醫用耗材采購、使用、結算、支付等全周期監督管理。三是推進醫療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，持續優化醫療服務價格結構，深入推進基層醫療機構醫療服務價格改革。定期開展調價評估，推動醫療服務價格調整有序實施。持續做好醫保種植牙限價支付工作，監督醫療機構按約定做好服務引導，切實減輕群眾負擔。

（三）多點發力、嚴格監管，進一步加強醫保基金安全管理

以打造“安全醫保”為目標，加快推進醫保治理集成改革，提高醫保基金使用績效，最大程度發揮醫保效能，以最嚴舉措打擊欺詐騙保，確保基金穩健持續、安全運行。一是開展醫保基金使用績效評價。適應基本醫保寧波市級統籌新形勢，全面實施預算績效管理，按照“以收定支、適當結余”的原則，科學編制、嚴格執行醫保基金年度收支預決算，加強預算情況監督，開展基金運行分析，建立健全醫保基金運行風險評估預警機制，落實全市基本醫保基金實行會計統一核算。二是健全醫保基金監管體系。開展日常巡查、“雙隨機、一公開”檢查、飛行檢查、專項檢查等，全年定點醫藥機構檢查覆蓋率100%。繼續引入第三方監管力量，強化行業自律和社會監督。夯實多部門協同共管機制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。建立健全多部門聯合執法機制，推進全流程閉環監管。規范用好舉報獎勵機制，探索推進聯合辦案機制，完善行刑銜接，精準打擊醫保違規違法行為。三是嚴打欺詐騙保行為。堅持把打擊欺詐騙保工作全覆蓋、常態化，重抓大案要案，形成有效震懾。持續開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，在全市營造“不敢騙、不能騙、不想騙”良好氛圍。整合力量落實定點醫藥機構重點監管、分類監管制度。加強醫保定點協議管理，進一步完善我市定點醫藥機構醫保服務協議，完善定點醫藥機構考核評估辦法。

（四）需求導向、優化服務，進一步提升醫保經辦服務體驗

以打造“服務醫保”為目標，積極拓寬服務渠道，提升服務水平，著力構建“市-鎮-村（社區）”三級經辦服務網絡，提高群眾辦事便捷度。一是推進“一網辦”。立足政務服務網和浙里辦APP，推進醫保服務事項“掌上辦”“網上辦”和“一件事”辦理，著力提升政務服務2.0“一網通辦率”，確保“網上辦”“掌上辦”可辦率達到100%，辦結率穩定在80%以上。二是深化“聯網辦”。擴展異地就醫直接結算范圍，將更多符合條件的定點醫藥機構納入異地就醫直接結算平臺。加大醫保電子憑證推動力度，推廣使用醫保電子憑證線上結算，實現就醫購藥全流程“掃碼”支付。積極推進醫保移動支付應用，將符合條件的互聯網醫療費用納入醫保支付范圍，實現全場景醫保支付。三是加快“就近辦”。創新探索醫保服務下沉試點，積極與上級醫保部門對接，將醫保服務事項延伸至基層，全力打通線上線下多通道服務，打造轄區內醫保經辦最便捷服務圈。

（五）黨建引領、依法行政，進一步凈化醫保部門政治生態

以打造“清廉醫保”為目標，將黨風廉政建設與醫保業務互融共促，推動黨員干部明責、履責、盡責，全力營造醫保領域風清氣正的政治生態。一是堅持黨的領導。貫徹落實中央、省委、寧波市委和慈溪市委關于進一步強化從嚴治黨主體責任的規定要求,嚴格落實意識形態工作責任制，深化主體責任報告工作，及時向市委市紀委報告全面從嚴治黨落實情況。二是加強廉政建設。大力支持紀檢監察派駐機構工作，有效運用監督執紀“四種形態”。深入貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神，扎實推進清廉機關建設工作。著力構建“親”“清”新型政商關系，嚴肅查處黨員干部違紀違法行為。三是聚焦作風建設。持續落實“五問五破五比五先”機關作風建設專項行動要求，提高政治站位，站在民生和發展的角度思考問題、解決問題。聚焦群眾的“急難愁盼”，用心用情用力為群眾辦實事，解決好人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

慈溪市醫療保障局

2023年2月7日