慈溪市醫(yī)療保障局2023年度工作總結(jié)和2024年工作思路

今年以來(lái)，市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)省、寧波市醫(yī)保局和市委、市政府各項(xiàng)決策部署，推動(dòng)全市醫(yī)保制度體系更完善、醫(yī)保待遇更全面、基金運(yùn)行更平穩(wěn)、公共服務(wù)更高效，群眾獲得感、幸福感、安全感持續(xù)增強(qiáng)。截至目前，我市戶籍人口基本醫(yī)保參保人數(shù)超130萬(wàn)人，參保率達(dá)99.5%以上，困難人群資助參保率達(dá)100%。2023年，市醫(yī)保局被省醫(yī)保局評(píng)為全省醫(yī)保系統(tǒng)成績(jī)突出集體。

一、2023年工作總結(jié)

（一）醫(yī)保制度體系日趨完善，保障能力切實(shí)增強(qiáng)

一是醫(yī)療救助精準(zhǔn)實(shí)施。做好困難人員醫(yī)療救助工作，截至12月底，救助困難群眾54.31萬(wàn)人次，救助金額4693萬(wàn)元。實(shí)施困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用多部門聯(lián)合化解機(jī)制，上年度困難人員個(gè)人總負(fù)擔(dān)5萬(wàn)元以上共21人，需化解個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用190.5萬(wàn)元。經(jīng)民政、慈善等部門化解后，由“天一甬寧保”兜底化解。二是長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)順利落地。貫徹落實(shí)寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，建立以資金籌集、需求評(píng)估、待遇支付、服務(wù)供給和經(jīng)辦管理為一體的“五大體系”，探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管方式，創(chuàng)新評(píng)估員協(xié)議管理制度，開(kāi)展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)護(hù)理人員培訓(xùn)，舉辦“慈溪市最美護(hù)理員”評(píng)比活動(dòng)。2023年，我市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)參保人員達(dá)130.61萬(wàn)人，通過(guò)評(píng)估3607人，享受待遇2438人，累計(jì)服務(wù)超15萬(wàn)人次。三是“天一甬寧保”健康發(fā)展。持續(xù)推廣寧波市惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“天一甬寧保”，2023年度，我市“天一甬寧保”參保獲賠人數(shù)11300人，賠付4911.39萬(wàn)元，個(gè)人最高賠付金額90.7萬(wàn)元，賠付率達(dá)102.14%。2024年度我市“天一甬寧保”參保率達(dá)52.5%，同比增加10.12個(gè)百分點(diǎn)。四是“乙類乙管”優(yōu)化醫(yī)保政策有序落實(shí)。按照寧波統(tǒng)一部署，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保相關(guān)政策，嚴(yán)格落實(shí)“乙類乙管”住院費(fèi)用掛賬，單設(shè)“新冠門診”。截至12月底，完成新冠住院掛賬費(fèi)用結(jié)算，涉及患者1719人次，醫(yī)保基金支付1860.58萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助340.62萬(wàn)元。

（二）醫(yī)保領(lǐng)域改革持續(xù)深化，重點(diǎn)工作成效明顯

一是醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化。進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，推進(jìn)醫(yī)共體按人頭包干、住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。完成2022年醫(yī)共體付費(fèi)決算，非醫(yī)共體門診總額預(yù)算年度決算和DRGs年度決算工作。2022年度，醫(yī)共體增效明顯，均有結(jié)余分享。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體包干付費(fèi)和全市DRGs付費(fèi)運(yùn)行情況分析和監(jiān)控，全市醫(yī)保付費(fèi)工作平穩(wěn)有序運(yùn)行。二是藥械集中采購(gòu)政策有效落實(shí)。全面落實(shí)國(guó)家、省、寧波市級(jí)藥品耗材帶量采購(gòu)任務(wù)，今年以來(lái)，我市已落地執(zhí)行集中帶量采購(gòu)藥品426種、醫(yī)用耗材18類，節(jié)約資金超1.55億元。未發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定進(jìn)行線下采購(gòu)。三是口腔種植專項(xiàng)治理有序推進(jìn)。開(kāi)展口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理工作，同步執(zhí)行寧波市種植牙醫(yī)保限價(jià)支付政策。全市83家開(kāi)展種植牙服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均響應(yīng)單顆常規(guī)種植牙全流程價(jià)格調(diào)控，形成市域全覆蓋。全年累計(jì)植牙1.8萬(wàn)顆，平均費(fèi)用降至4052元/顆，為患者減少支出近9000萬(wàn)元；種植體累計(jì)采購(gòu)10377套，實(shí)際采購(gòu)量達(dá)到國(guó)家任務(wù)量的5倍以上。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管有效落實(shí)，基金運(yùn)行平穩(wěn)有序

一是抓好三定機(jī)構(gòu)源頭管理。研究完善新年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議考核和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，不斷優(yōu)化定點(diǎn)協(xié)議內(nèi)容和監(jiān)管手段，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)準(zhǔn)入工作。截至12月底，全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)累計(jì)達(dá)541家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)174家、零售藥店367家；全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)53家。二是強(qiáng)化欺詐騙保執(zhí)法管理。常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、傾向性問(wèn)題，按規(guī)定處罰并督促落實(shí)整改，保證醫(yī)保基金安全運(yùn)行。全面開(kāi)展口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)、中醫(yī)類診所（門診部）、定點(diǎn)零售藥店的“三整治”專項(xiàng)檢查。2023年，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)615家次，追回退回違規(guī)醫(yī)保基金359.09萬(wàn)元；完成行政處罰13例，移送公安機(jī)關(guān)2例。三是開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)行政執(zhí)法模塊試點(diǎn)工作。按照上級(jí)部署，我局扎實(shí)開(kāi)展國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)行政執(zhí)法模塊的試點(diǎn)測(cè)試工作，完成操作案例7個(gè)，內(nèi)容覆蓋稽核管理、監(jiān)督管理、行政執(zhí)法等所有功能模塊，拍攝制作《醫(yī)保行政執(zhí)法平臺(tái)操作》、《醫(yī)保行政執(zhí)法平臺(tái)宣傳片》、《標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)》。四是營(yíng)造基金共管社會(huì)氛圍。開(kāi)展醫(yī)保基金安全集中宣傳月活動(dòng)，市鎮(zhèn)村三級(jí)同步開(kāi)展宣傳，發(fā)放宣傳海報(bào)2000份、懸掛橫幅250條，《金黃道地》制作醫(yī)保專欄2期，微信平臺(tái)有獎(jiǎng)競(jìng)答參與人數(shù)超4.7萬(wàn)人次，訪問(wèn)量達(dá)7.2萬(wàn)人次。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化升級(jí)，服務(wù)水平顯著提升

一是醫(yī)保經(jīng)辦信息化水平不斷提升。繼續(xù)推廣醫(yī)保移動(dòng)支付和醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，完成二級(jí)及以上醫(yī)院移動(dòng)支付改造，全面應(yīng)用提高移動(dòng)支付結(jié)算率。2023年，9家醫(yī)院上線醫(yī)保移動(dòng)支付，5家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上線“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”支付，醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達(dá)45.49%。創(chuàng)新政策宣傳形式，推出慈溪醫(yī)保數(shù)字代言人“小慈”。二是參保結(jié)算便捷度不斷提高。持續(xù)擴(kuò)大異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，扎實(shí)推進(jìn)跨省門診慢特病直接結(jié)算工作。今年，全市各類異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)174家，開(kāi)通率達(dá)100%。三是三級(jí)經(jīng)辦體系不斷完善。創(chuàng)新推出醫(yī)保三級(jí)經(jīng)辦“服務(wù)地圖”，涵蓋市、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))405個(gè)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，提高群眾辦事便捷度。開(kāi)展基層醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)，遴選出6個(gè)鎮(zhèn)級(jí)、7個(gè)村級(jí)醫(yī)保基層服務(wù)示范點(diǎn)，為全市基層服務(wù)點(diǎn)提供示范樣板。

（五）全面從嚴(yán)治黨縱深推進(jìn)，政治生態(tài)持續(xù)向好

一是黨建工作更加高效。堅(jiān)持黨要管黨、全面從嚴(yán)治黨的戰(zhàn)略方針，扎實(shí)推進(jìn)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育。積極打造“醫(yī)保小慈”黨建品牌和“醫(yī)路同行·清風(fēng)相伴”黨建紀(jì)檢品牌，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。二是清廉建設(shè)更加深入。貫徹落實(shí)《中共慈溪市委縱深推進(jìn)清廉慈溪建設(shè)2023年工作要點(diǎn)》，深入挖掘醫(yī)保部門清廉元素，聚焦人民群眾“急難愁盼”，把“清廉醫(yī)保”建設(shè)融入醫(yī)療保障工作全過(guò)程和各環(huán)節(jié)。全年未發(fā)生違規(guī)、違紀(jì)、違法現(xiàn)象。我局被評(píng)為慈溪市清廉建設(shè)典型單位。三是作風(fēng)建設(shè)更加扎實(shí)。持續(xù)鞏固“五問(wèn)五破五比五先”機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)成果，牢固樹(shù)立紀(jì)律規(guī)矩意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神。今年以來(lái)，開(kāi)展紀(jì)律檢查11次。四是保密工作更加規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法》和《中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法實(shí)施條例》，按要求開(kāi)展保密工作，確保無(wú)失、泄密事件發(fā)生。

二、2024年工作思路

2024年，市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)定不移學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，積極謀劃、提前布局，以高質(zhì)量項(xiàng)目建設(shè)推動(dòng)我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為奮力譜寫中國(guó)式現(xiàn)代化慈溪新篇章貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

（一）堅(jiān)持以人民為中心，持續(xù)構(gòu)建多層次醫(yī)保制度體系

一是優(yōu)化健全基本醫(yī)保制度。做實(shí)全民參保登記，提高戶籍人口實(shí)際參保率，確保2024年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。加強(qiáng)“一老一小”保障，持續(xù)推動(dòng)“慈有善育”，鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系。二是補(bǔ)充完善醫(yī)保待遇政策。穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，完善門診待遇政策，加強(qiáng)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等不同層次保障間的互補(bǔ)銜接，形成多元協(xié)同保障格局。完善商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，引導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高賠付率。做深做實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資運(yùn)行、待遇保障、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)管等體系，推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度成熟定型。三是精準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療救助政策。完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，建立健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，建檔立卡困難群體參保資助率和醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%。加強(qiáng)困難人員綜合救助，繼續(xù)實(shí)施困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用多部門聯(lián)合化解機(jī)制，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助梯次減負(fù)作用，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障功能。

（二）堅(jiān)持改革創(chuàng)新系統(tǒng)集成，全力促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展

一是深化藥械集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。常態(tài)化開(kāi)展藥品、耗材集中采購(gòu)，發(fā)揮藥品、耗材集采在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的牽引作用。通過(guò)完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。深入開(kāi)展種植牙醫(yī)保支付改革工作，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定做好服務(wù)，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。二是深化醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)完善我市總額預(yù)算下的按人頭包干與住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算相結(jié)合的醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保付費(fèi)的激勵(lì)約束機(jī)制，有效發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的約束作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做實(shí)健康管理、合理診療，提升醫(yī)保基金使用效率。探索試點(diǎn)“兩慢病”管理與按人頭包干相結(jié)合付費(fèi)模式，助力健康浙江建設(shè)。三是加大醫(yī)保在價(jià)格、支付等方面的政策支持力度。暢通“雙通道”藥店申報(bào)渠道，方便群眾購(gòu)藥。根據(jù)上級(jí)統(tǒng)一部署，在DRGs付費(fèi)改革中保障新技術(shù)病組獲得足額支付補(bǔ)償，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平提升，讓人民群眾享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。

（三）堅(jiān)持規(guī)范嚴(yán)密監(jiān)管，全面保障醫(yī)保基金安全有序

一是開(kāi)展醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)。全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，按照“以收定支、適當(dāng)結(jié)余”的原則，科學(xué)編制、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金年度收支預(yù)決算，加強(qiáng)預(yù)算情況監(jiān)督，開(kāi)展基金運(yùn)行分析，建立健全醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，落實(shí)全市基本醫(yī)保基金實(shí)行會(huì)計(jì)統(tǒng)一核算。二是規(guī)范醫(yī)保基金基礎(chǔ)管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥和護(hù)理機(jī)構(gòu)考核評(píng)估辦法，嚴(yán)格把控定點(diǎn)準(zhǔn)入關(guān)。加強(qiáng)基金監(jiān)管檢查隊(duì)伍和能力建設(shè)，規(guī)范執(zhí)法辦案流程，提升稽查人員業(yè)務(wù)能力。三是強(qiáng)化醫(yī)保基金日常監(jiān)管。健全完善協(xié)議、執(zhí)法、信用、行業(yè)、社會(huì)多位一體協(xié)同共管機(jī)制，構(gòu)建嚴(yán)密有力的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。加大重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治力度，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，完善信用監(jiān)管和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。持續(xù)發(fā)揮第三方監(jiān)管力量，實(shí)施大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管，提高監(jiān)管實(shí)效。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法、紀(jì)檢等手段，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)基金安全。

（四）堅(jiān)持優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平

一是聚力經(jīng)辦服務(wù)數(shù)字化建設(shè)。全力推廣“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，著力提升政務(wù)服務(wù)2.0“一網(wǎng)通辦率”。推廣醫(yī)保電子憑證、電子處方等場(chǎng)景應(yīng)用，優(yōu)化升級(jí)便捷就醫(yī)服務(wù)。鼓勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)保障和基金使用管理。二是提升經(jīng)辦服務(wù)便捷化水平。升級(jí)“醫(yī)保三級(jí)經(jīng)辦地圖”，做實(shí)省“基層辦事三張清單”，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)下沉、醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)延伸至基層，打通線上線下多通道服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)管理，促進(jìn)人口要素自由流動(dòng)。三是強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化管理。建設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的一體化、一站式經(jīng)辦體系。提高醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范化水平，迭代升級(jí)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)指南和操作規(guī)范，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)評(píng)價(jià)和規(guī)范經(jīng)辦示范點(diǎn)建設(shè)。

（五）堅(jiān)持建設(shè)“清廉醫(yī)保”，堅(jiān)決守牢清正廉潔底線

一是扎實(shí)推進(jìn)從嚴(yán)治黨。圍繞學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話精神，常態(tài)化開(kāi)展集中研討、專題輔導(dǎo)、個(gè)人自學(xué)，引導(dǎo)全體醫(yī)保干部堅(jiān)定理想信念，鑄就政治忠誠(chéng)，增強(qiáng)斗爭(zhēng)本領(lǐng)。二是縱深推進(jìn)“清廉醫(yī)保”建設(shè)。從嚴(yán)從實(shí)筑牢遵規(guī)守紀(jì)、廉潔自律的思想防線，不碰紅線、不觸底線，深入挖掘醫(yī)保部門清廉元素，強(qiáng)化建章立制，打造“清廉醫(yī)保”建設(shè)新亮點(diǎn)。三是著力強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)。強(qiáng)化政治監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《慈溪市醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員十條禁令》。堅(jiān)持提升政治能力，增強(qiáng)履職盡責(zé)本領(lǐng)，嚴(yán)格監(jiān)督管理，樹(shù)牢醫(yī)保鐵軍新形象。

慈溪市醫(yī)療保障局

2024年2月1日