慈溪市醫療保障局2024年度工作總結和2025年度工作思路

今年以來，市醫療保障局深入學習宣傳貫徹黨的二十屆三中全會精神、習近平總書記考察浙江重要講話精神和習近平總書記重要回信精神，認真落實省、寧波市醫保局和市委、市政府各項決策部署，持續推動醫保制度體系更加完善、醫保改革更加深入、基金運行更加安全、公共服務更加便捷，在“勇當先行者、譜寫新篇章”的征程中展現醫保擔當、貢獻醫保力量。

一、2024年工作總結

（一）堅持制度引領，健全多層次共富型醫保制度體系

一是“全民醫保城市”穩步建設。2024年，全市基本醫保參保人數超135萬人，戶籍人口參保率穩定在99.5%以上。落實2.05萬人資助參保，困難群眾資助參保率達100%。二是醫療救助精準實施。2024年享受醫療救助1.5萬人，醫療救助基金支出4511.28萬元。全市“天一甬寧保”參保率達52.7%，獲賠人數26379人，賠付9877.48萬元，個人最高賠付49.4萬元，總體賠付率為104.74%。三是長護保險順利落地。2024年，全市長護保險參保人員實現基本醫保參保人員全覆蓋，服務48.1萬人次，實施以來累計享受待遇人數4856人，累計通過評估人數5388人。四是推進醫保定點機構有序發展。2024年，全市醫保定點醫藥機構累計達689家，其中定點醫療機構219家，定點零售藥店470家。全市共有長護定點服務機構55家，其中機構護理22家，居家護理27家，機構和居家護理共同開展6家。

（二）堅持守正創新，推進管用高效的醫保系列改革

一是醫保支付方式改革持續深化。探索慈溪市醫共體健康管理評價體系，試點基層醫療機構門診人頭包干付費管理與兩慢病防治工作掛鉤的付費模式。建立各醫院醫療費用支出和包干人群基金支出雙色預警機制，2024年共下發付費監測預警、三色預警等294家次。二是集中采購和價格治理成效顯著。2024年，全市醫療機構在省藥械采購平臺采購藥品、醫用耗材14.4億元，在線結算率（12個月）達到93.09%、94.77%，集中帶量采購平均完成率176.4%，節約采購資金超3億元。全市89家醫療機構種植牙數量達3萬顆，同比增加66.66%。指導人保慈溪中心支公司國內首推“種植牙延保險”，更好滿足患者種牙需求。三是群眾“買藥難、買藥煩”問題取得階段性成效。試點市中西醫醫療集團中醫院院區和集團下屬滸山分院開展5G智慧共享藥房，已服務跨院患者1000余人次，實現藥品種類“云端共享”，配送入戶。試點滸山分院兩慢病精細化管理，2024年，完成10248名兩慢病高危人群兩項指標數據分析，并進行干預治療，27個家庭醫生團隊保障上門服務。上線“醫院慢病藥查詢系統”，累計提供查詢服務5000余次。市婦幼保健院和市第三人民醫院投入使用“自助取藥柜”，服務患者800余人次，滿足患者多元便捷購藥需求。

（三）堅持底線思維，健全嚴密有力的基金監管體系

一是強化欺詐騙保執法管理。聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保問題開展常態化檢查，2024年，醫保定點醫藥機構協議處理50家，醫保醫師扣分處理18人，合計追回違規金額4090萬元，其中智能審核拒付違規費用3139萬元，協議管理追回違規金額951萬元。受理舉報案件13起，行政處罰14例，行政罰款67萬元，移送公安機關1例。二是完善基金監管體系。構建多管齊下的基金監管新格局，聯合衛健部門，強化對納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為、醫療費用的監督管理。聯合市監管部門、綜合執法部門，開展定點零售藥店聯合檢查。三是營造全民監管良好氛圍。開展醫保基金安全集中宣傳月活動，制作電視談話說法節目2期，培訓活動覆蓋200多家單位，發放宣傳海報1500份、懸掛橫幅220條。

（四）堅持綜合集成，健全便捷高效的醫保服務體系

一是經辦體系不斷完善。建立市級、鎮（街道）、村（社）三級經辦聯動管理機制和三級聯絡員隊伍，開展“醫保+”合作，滸山街道試點開展“醫保一鍵呼叫”，實現10項醫保經辦高頻事項上門辦，《“醫保一鍵呼叫”打通醫保經辦服務最后一公里》入圍“溪心服務+”營商品牌應用場景案例。落實醫保“安心預約辦”、“舒心延時辦”、“暖心上門辦”等特色服務模式。全面推廣醫保政策“工具箱”,激活點位數近2000個，實現醫保政策快享直達。二是定點機構管理不斷規范。完善落實醫保定點機構考核、培訓、醫保IOT掃臉終端。2024年新增定點醫藥機構153家，同步開通異地就醫直接結算，全市各類異地就醫定點醫藥機構達689家，開通率達100%。貫徹落實門診慢性病保障政策，實現城鄉居民醫保基層醫療機構門診慢性病費用報銷比例從60%提高至65%。三是“高效辦成一件事”帶來便利。醫保關系轉移“免申即轉”，小額個賬轉移“秒到賬”，省域內生育醫療費用直接結算和生育津貼“免申即享”。2024年，省內醫保關系轉移接續“免申即辦”15543人次，平均辦結縮短至58分鐘，“秒到賬”資金3357.46萬元，小額“免申即轉”12685人次，到賬資金1568.62萬元。生育津貼申領“無感智辦”1110人，涉及金額3258.73萬元。

（五）堅持全面從嚴治黨，健全普惠公平的待遇保障體系

一是黨建工作更加高效。堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨、以黨的自我革命引領社會革命的高度自覺，積極打造“醫保小慈”黨建品牌和“醫路同行·清風相伴”黨建紀檢品牌，推動全面從嚴治黨向縱深發展。二是清廉建設更加深入。開展黨紀學習教育和整治形式主義為基層減負系列行動，開展機關“爭一流、創樣板、譜新篇”作風效能建設專項行動，按要求開展保密工作，把清正廉潔貫穿于醫保惠民全過程。全年未發生違規、違紀、違法現象。三是“法治醫保”更加扎實。“基金宣傳月”等重要節點開展線下線上普法活動，參與人數過萬。選送《“如此”被告人》參加寧波市首屆法治文藝作品評選，榮獲優秀作品。今年以來，開展合法性審查60次，開展正風肅紀檢查12次。

二、2025年工作思路

黨的二十屆三中全會《決定》提出“健全社會保障體系”，對醫療保障領域重大改革任務進行全面部署。市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，靠前指揮、精心部署、從嚴督戰，全力推進醫保各項工作任務落實落細，為全市爭創中國式現代化市域樣板貢獻醫保力量。

（一）扎實推進“共富醫保”建設，構建多元制度體系

確保2025年度基本醫療保險戶籍人口參保率穩定在99.5%以上。加強“一老一小”保障，持續推動“慈有善育”，鞏固完善多層次醫療保障體系。建檔立卡困難群體參保資助率和醫療救助政策落實率達到100%。充分發揮困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制作用，做好商業補充醫療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，防范化解因病致貧返貧。

（二）扎實推進“創新醫保”建設，推進三醫協同發展

穩妥推進職工醫保門診共濟改革，形成多元協同保障格局。加強公立醫療機構藥品和醫用耗材全周期監督管理和帶量采購政策。做好深化醫療服務價格改革試點工作，加強口腔種植價格治理，強化醫保藥品醫用耗材追溯碼信息上傳監督管理。深化兩慢病精細化管理，持續破解群眾“買藥難、買藥煩”問題。深化長護險服務質量提升和長護險推廣工作，幫助失能人員家庭走出困境。

（三）扎實推進“安全醫保”建設，強化醫保基金監管

常態化開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查，聚焦重點領域、重點區域開展專項整治，用好舉報獎勵機制，有效震懾、精準打擊醫保違規違法行為。完善基金監管體系，集中開展2025年定點醫藥機構綜合巡查工作，完成打擊欺詐騙保“百日行動”暨救助人員高頻住院專項治理工作，切實守護好人民群眾的看病錢、救命錢。

（四）扎實推進“服務醫保”建設，打造民生最優窗口

持續擴大異地聯網結算醫療機構覆蓋面，扎實推進跨省門診慢特病直接結算工作。圍繞“高效辦成一件事”和民生最優窗口建設，深入推進“醫保+”合作，迭代基層辦事“三張清單”，將醫保服務事項延伸至基層，構建“安心預約辦”、“舒心延時辦”、“暖心上門辦”的經辦服務體系，迭代提升醫保經辦服務。

（五）扎實推進“清廉醫保”建設，堅守清正廉潔底線

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，利用理論學習中心組、“三會一課”等平臺學深悟透、學以致用，全力打造“勤廉并重”機關黨建高地。鞏固拓展主題教育和黨紀學習教育成果，堅持提升政治能力，健全長效機制，增強履職盡責本領，以新氣象新作為推動醫保事業高質量發展取得新成效。