行政復議代表人推選書
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經(jīng)民主合議,現(xiàn)推選(姓名) ?、(姓名) ?、(姓名) ?(不超過5人)為申請人向(行政復議機關名稱) ?申請行政復議(被申請人名稱) ?作出的(行政行為) ???【不履行??????法定職責】一案的代表人,代表人權限為:??????????????。
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代表人(簽名或蓋章):???????????????????????????????
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申請人(簽名或蓋章):???????????????????????????????
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????(或附后申請人簽名名單)
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????年??月??日
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(代表人權限提示:行政復議代表人的權限可以為“代為申請行政復議、代為承認、變更行政復議請求、代為撤回行政復議申請、代為舉證、代為陳述申辯、代為查閱行政復議案卷、代為接收行政復議法律文書”等,具體權限由申請人與代表人協(xié)商確定。)